Отделение реабилитации стомированных пациентов

Газета СТОМ-инфо - Дайджест (сентябрь 2012 г.), страница 36 (Версия для печати)


Газета СТОМ-инфо - Дайджест (сентябрь 2012 г.), страница 36
36
Сентябрь 2012 года
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
У КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
На базе Санкт.Петербургского го­
родского клинического диспансера
существует городской Стома.центр, в
структуре которого имеется подразде­
ление по хирургической реабилитации
колостомированных пациентов. Основ­
ными направлениями хирургической
деятельности являются: восстановление
непрерывности толстой кишки, устра­
нение параколостомических грыж, ре­
конструкции колостом при их стенозах,
ретракциях и выпадениях.
С 1996 по 2010 год хирургическая
помощь была оказана 1148 колосто­
мированным пациентам. Из них 721
пациент был госпитализирован для
восстановления непрерывности толстой
кишки. В лечении данной группы паци­
ентов мы придерживаемся следующих
принципов.
Выбор срока восстановительной
операции является одним из важных
условий. Любой пациент мечтает стать
полноценным человеком и настаивает
на более раннем вмешательстве. Однако
необходимо учитывать, что подавляю­
щее большинство первичных операций
носит ургентный характер, сопровожда­
ется перитонитом. Окончательные при­
знаки воспаления проходят лишь к 6.му
месяцу, исчезает отек, хорошо диффе­
ренцируются ткани. А если учесть и он­
кологический фон пациентов (92 %), то
становится ясно, что восстановительная
операция должна нести и функцию кон­
троля за динамикой онкозаболевания.
Именно поэтому оптимальными срока­
ми для восстановления непрерывности
толстой кишки являются 6.12 месяцев
с момента первичного вмешательства.
В стандарт дооперационного обсле­
дования обязательно входит УЗИ и КТ
брюшной полости, определение уровня
онкомаркеров в крови, рентгенография
легких. Необходимо сочетание эндоско­
пического (ФКС) и рентгенологического
(ирригоскопия) методов обследования
кишечника, что позволяет выявить как
сопутствующие заболевания толстой
кишки (полипы, дивертикулы, вос­
палительные процессы), так и наличие
метахронных опухолей либо прогресси­
рование первичной онкопатологии. Кро­
ме того, важно получить информацию
по послеоперационной архитектонике
толстой и прямой кишок.
Вторым необходимым условием
является догоспитальная тренировка
отключенного (дистального) отрезка
кишки путем ежедневных тонусных
упражнений для сфинктера прямой
кишки и лечебных микроклизм с фи­
тосборами (не менее 1 месяца).
Операцию по восстановлению непре­
рывности толстой кишки начинаем со
срединной лапаротомии и тщательной
ревизии брюшной полости. Колостому
иссекаем после того, как окончательно
убедимся в возможности восстановле­
ния. Иссечение осуществляем окаймля­
ющим «веретенообразным» разрезом,
что позволяет хорошо визуализировать
и надежно зашить дефект в брюшной
стенке, а также добиться наилучших
косметических результатов после за­
шивания раны.
Основой успеха операции является
тщательное соблюдение принципов
формирования кишечного анастомоза.
Главное внимание мы уделяем адекват­
ному кровоснабжению анастомозиру­
емых отделов кишки. Пульсация крае­
вого сосуда и хорошая кровоточивость
ткани на срезе позволяет надеяться на
достаточное питание стенки кишки.
Важным условием является отсутствие
натяжения в обла
сти анастомоза, позво­
ляющее сохранить трофику соустья. При
малейшем сомнении в одном из этих
факторов производится дополнитель­
ная мобилизация кишки до достижения
необходимого результата.
Тщательный адгезиолизис также
является залогом успеха операции.
Мы противники тотального рассечения
спаек, однако создание нормальных
анатомических взаимоотношений в зоне
анастомоза способствует его оптималь­
ному функционированию.
Как дополнительный фактор имеет
значение локализация анастомоза. Мы
стараемся не располагать соустье в зоне
возможных механических воздействий
(например, непосредственно над пет­
лями тонкой кишки из.за возможного
натяжения при послеоперационном
парезе кишечника).
В случае короткой и средней культи
кишки (до уровня ректосигмоидного
отдела) при формировании анасто­
моза используем циркулярные сши­
вающие аппараты, что зачастую явля­
ется единственной возможностью для
восстановления непрерывности. При
расположении культи прямой кишки
под тазовой брюшиной ее выделение и
мобилизацию начинаем с латеральных
сторон мезоректума, что позволяет
избежать повреждения самой культи
кишки, а также мочевого пузыря и
венозного крестцового сплетения.
Существенную помощь в поисках и
мобилизации короткой культи прямой
кишки оказывает введенный в ее про­
свет ректальный пробник или ректо­
скоп. При формировании аппаратного
циркулярного анастомоза допустимо
использование только передней стен­
ки культи прямой кишки для создания
анастомоза «конец в бок».
Дефект в брюшной стенке после
иссечения колостомы зашивается как
изнутри, так и снаружи, что позволяет
избежать возникновения вентральных
грыж.
Э. А. Каливо, М. Х. Фридман

Скачать в pdf

На предыдущую страницу На следующую страницу

Отделение реабилитации стомированных пациентов (СтомаЦентр), Copyright © 2006 - 2018
Рейтинг@Mail.ru