Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 5 (Версия для печати - текст)


Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 5
5
СТОМ-инфо
Благодаря успехам эндовидеохи
рургии, сегодня ни для кого не секрет,
что основным ее достоинством явля
ется отсутствие больших и травматич
ных разрезов. Операцию выполняют
через маленькие проколы брюшной
стенки, с помощью специальных инст
рументов под контролем видеокаме
ры. Неоспоримы преимущества лапа
роскопической методики при желчно
каменной болезни, при ряде гинеко
логических заболеваний. Спектр
применения эндовидеохирургии по
стоянно расширяется. Сегодня все
чаще производят лапароскопическое
удаление червеобразного отростка при
аппендиците, пластику паховых грыж,
удаление надпочечника при опухоле
вом его поражении. Во всех перечис
ленных случаях открытый хирургичес
кий доступ к органу более травмати
чен, чем сама операция. Это и делает
лапароскопическую методику более
предподчтительной.
В ряде специализированных учреж
дений (Москва, Рязань) уже накоплен
довольно большой опыт лапароско
пических операций при раке ободоч
ной и прямой кишки. Тем не менее,
широкого распространения они пока
не получили. Этому обстоятельству
есть ряд объяснений. Прежде всего,
понятен скептицизм онкологов в от
ношении радикальности таких опера
ций. Действительно, для того, чтобы
радикально удалить опухоль, требует
ся резекция довольно обширного уча
стка толстой кишки единым блоком
с окружающей жировой клетчаткой,
содержащей лимфатические узлы,
в которых могут обнаруживаться ме
тастазы опухоли. Возможно ли в огра
ниченном пространстве брюшной по
лости с помощью миниатюрных лапа
роскопических инструментов решить
эту задачу. Каким способом можно
надежно обрабатывать крупные сосу
ды и не будет ли высок риск кровоте
чения. Не будут ли нарушены прин
ципы абластики, соблюдаемые в от
крытой хирургии. Прежде всего речь
идет о футлярной препаровке тканей
в нужном слое, моноблочном выде
лении препарата, а не его «кускова
нии», недопустимости грубых мани
пуляций с опухолью, предваритель
ной перевязке сосудов, и др.
Как хирургов, так и анестезио
логов волнует вопрос, не будут ли
лапароскопические операции на
толстой кишке слишком продол
жительными. Не повлияет ли дли
тельное нагнетание углекислого
НАШ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
газа в брюшную полость, необходи
мое при этих вмешательствах, на
деятельность сердечно сосудистой
системы, особенно у пожилых боль
ных.
Далеко не безразличными в усло
виях отечественной медицины остают
ся вопросы себестоимости лапарос
копических операций на толстой киш
ке. Ведь известно, что для их выпол
нения требуется дорогостоящее обо
рудование и одноразовые импортные
сшивающие аппараты.
И, наконец, самый важный воп
рос: а какие преимущества дает ла
пароскопическая техника у боль
ных с колоректальным раком.
Определенным толчком к развитию
лапароскопической хирургии на отде
лении колопроктологии Санкт Петер
бургского городского клинического
онкологического диспансера послужи
ло наличие в коллективе отделения как
онкологов, имеющих огромный опыт
операций на толстой кишке, так и эн
довидеохирургов с многолетним ста
жем в лапароскопической хирургии.
Немаловажным является и сотрудниче
ство с кафедрой абдоминальной хирур
гии Военно медицинской академии,
известной своими работами в различ
ных областях эндовидеохирургии.
В настоящее время на отделении
успешно выполнены различные виды
лапроскопических операций у паци
ентов с разной локализацией опухоли
в толстой кишке. В частности такие,
как правосторонние и левосторонние
гемиколэктомии, резекция сигмовид
ной кишки, восстановление непре
рывности толстой кишки после ранее
выполненной операции Гартмана (за
крытие колостомы). Выполняя эти опе
рации, мы убедились, что при исполь
зовании лапароскопической техники
возможно соблюдение всех онколо
гических канонов, описанных для от
крытых операций. Мобилизация киш
ки осуществлялась в стандартном
объеме, единым блоком с лимфати
ческим аппаратом. Магистральные
сосуды мы обрабатывали как тради
ционным способом с помощью
клипс, так и с помощью современно
го коагулятора LigaSure (США). Этот
аппарат надежно «заваривает» даже
крупные сосуды и в значительной
мере экономит время операции. Бла
годаря такому оснащению время вме
шательств составляло от 3 до 4 часов.
Не менее привлекательной оказа
лась идея лапароскопического восста
новления непрерывности толстой
кишки у колостомированных пациен
тов (после ранее выполненной резек
ции сигмовидной кишки по Гартма
ну). При правильном отборе больных
оказалось возможным атравматичное
выделение культи сигмовидной киш
ки и ее соединение с проксимальной
частью с помощью циркулярного
сшивающего аппарата фирмы Ethicon.
На основании своего первого опы
та лапароскопических вмешательств
на толстой кишке, мы считаем, что для
успешного их выполнения нужен тща
тельный отбор пациентов. Безусловно,
это должны быть больные с ранними
стадиями заболевания, у которых про
цесс не распространился за пределы
кишечной стенки. Эту задачу мы ре
шаем при дооперационном обследо
вании с помощью всего арсенала со
временных методов лучевой и эндос
копической диагностики. Следует ис
ключать больных, с предполагаемым
выраженным спаечным процессом в
брюшной полости, пациентов с ожи
рением или тяжелой сопутствующей
патологией. Невозможность или опас
ность выполнения лапароскопических
операций у этих категорий больных
следует считать недостатком новых
технологий. К последним следует от
нести и несколько большую продол
жительность операции и ее высокую
себестоимость.
Преимущества лапароскопической
технологии, когда она применялась по
показаниям, у нас не вызывают сомне
ний. К ним следует отнести возможность
атравматичной и детальной препаров
ки необходимых анатомических струк
тур, что связано с хорошей визуализа
цией всех этапов операции. Отсутствие
обширной раны передней брюшной
стенки привело к более легкому тече
нию послеоперационного периода. Был
меньше выражен болевой синдром,
раньше восстанавливалась функция ки
шечника, больные активизированы в
ранние сроки после операции.
Мы считаем, что взвешенный и
дифференцированный подход к отбо
ру пациентов, высококвалифициро
ванное выполнение видеохирургичес
ких вмешательств, полноценное осна
щение операционной, позволит лапа
роскопическим технологиям занять
достойное место в лечении больных
раком толстой кишки и в реабилита
ции колостомированных пациентов.
А. Г. Рылло, Н. Я. Анисимова,
М. Х. Фридман,
Городской клинический
онкологический диспансер, СПб

Скачать в pdf

На предыдущую страницу На следующую страницу
Рейтинг@Mail.ru