Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 4 (Версия для печати - текст)


Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 4
4
Апрель 2004 года
бинированная операция и при вовле
чении в процесс тонкой кишки.
При четвертой стадии рака по со
ответствующим показаниям ЛТ может
быть использована для осуществления
двух диаметрально противоположных
решений — либо признается, что са
нация может быть адекватной и с при
менением ЛТ будет удалена первич
ная опухоль и метастазы, либо прини
мается, что вмешательство будет пал
лиативным, направленным только на
удаление первичного процесса или
создание кишечной стомы.
При рецидивах рака истинное рас
пространение процесса в ткани удает
ся установить при тщательной визуаль
ной и пальпаторной ревизии, и хирур
гическое лечение обычно носит много
плановый характер с вмешательством
на различных смежных тканях или в от
даленных друг от друга отделах. Для
выполнения таких операций следует
использовать классическую технологию.
Спаечный процесс обязывает отка
заться от ЛТ, если он создает угрозу
при введении троакаров.
Однако ограниченный спаечный
процесс в зоне хирургических манипу
ляций, как и серьезный спаечный про
цесс вне зоны очага поражения, не пре
пятствуют применению ЛТ. Ранее пере
несенные обширные хирургические
вмешательства в брюшной полости яв
ляются мотивом для обсуждения при
выборе хирургической технологии, и
нередко следует отказаться от ЛТ изна
чально. Однако хирургам хорошо из
вестен тот факт, что нет полных парал
лелей между характером перенесенных
заболеваний и операций в брюшной
полости и степенью развития спаечно
го процесса. Вот почему если пациент
перенес оперативные вмешательства,
особенно в отделах, относительно от
даленных от очага заболевания, то это
не может быть истолковано и оценено
как противопоказание для ЛТ.
К применению ЛТ возникают огра
ничения, если у больного имеются се
рьезные сопутствующие заболевания,
при которых высокое внутрибрюшное
давление и длительное пребывание в
позиции Тренделенбурга опасны или
нежелательны — перенесенные ин
сульт, трансмуральный инфаркт, тром
боэмболия; дыхательная и сердечно
сосудистая недостаточность и т.п.
Опыт, квалификация хирургической
бригады во многом определяют каче
ственные и временные характеристи
ки операций на кишке с применением
ЛТ. В лапароскопической хирургии
роль и значимость помощников на по
рядок выше, чем в классической хирур
гии. При плохой ассистенции надо от
казаться от выполнения сложной опе
рации и очень опытному хирургу. В то
же время успех операции в целом, бе
зусловно, определяет квалификация
хирурга. Показания к применению ЛТ
значительно расширяются, если опери
рует квалифицированная хирургичес
кая бригада, накопившая серьезный
опыт в колоректальной хирургии (тра
диционной и лапароскопической).
С клинических позиций в каждом
случае важно правильно и вовремя
сформулировать показания к объему
операции, и выбрать технологию, це
лесообразную для выполнения такой
операции. Чем раньше и полнее уда
ется сформулировать решение о це
лесообразности и объеме примене
ния ЛТ для выполнения операции дан
ному больному, тем продуктивнее
оказывается ее роль во всем лечебном
процессе.
Об отсутствии онкологических
противопоказаний для лапаро
скопических операций
при раке толстой кишки
Соблюдаются ли онкологические
концепции при использовании ЛТ — вот
один из важнейших вопросов, который
обоснованно обсуждается онкологами
и хирургами. В процессе разработки
лапароскопических операций при раке
толстой кишки мы поставили задачу
непременно использовать те клиниче
ские позиции, те технические приемы и
детали хирургической техники, которые
выработаны в учреждении на протяже
нии многих лет. Необходимо было по
нять, что доступно ЛТ в колоректальной
хирургии и уяснить границы рациональ
ного использования нового метода в
этом трудном и трудоемком разделе аб
доминальной хирургии. В итоге стало
очевидным, что выделить кишку в фут
ляре, пересечь сосудистый пучок в из
бранной зоне и при этом не контакти
ровать с опухолью во время операции
можно так же, как и при использова
нии традиционной технологии. Более
того, работа на тканях при большом
увеличении позволяет дифференциро
вать тончайшие структуры и при высо
ком уровне визуального контроля про
водить выделение кишки четко в меж
фасциальных пространствах. Удается
увидеть не только крупные, но и мель
чайшие лимфоузлы и убрать их в блоке
с магистральными сосудами или от
дельно. Под хоро шим визуальным кон
тролем весь нижний отдел аорты (ниже
duodenum) может быть скелетирован
без затруднений, и выделенные при
этом ткани удалены вместе с находя
щимися в них лимфатическими струк
турами. Сходно можно освободить от
тканей передне боковые поверхности
подвздошных сосудов.
Все это позволяет заключить, что
с чисто технических позиций лапаро
скопическая технология не разрушает
сложившихся онкологических пози
ций при использовании ее в лечении
нераспространенного рака кишки.
Вместе с тем, лапароскопическая
технология предусматривает исполь
зование электрокоагуляции на всех
этапах, что, безусловно, повышает ра
дикализм вмешательства и уменьша
ет вероятность миграции опухолевых
клеток из открываемых межтканевых
пространств и лимфатических путей.
Многократное увеличение позволяет
визуально проконтролировать состо
яние регионарного лимфатического
аппарата и прицельно произвести
лимфаденэктомию. ЛТ позволяет при
контроле на мониторе убрать лимфа
тические узлы около места отхожде
ния магистральных сосудов от аорты
и пересечь сосуд в избранном месте.
Таким образом, гарантируется при
цельное и более скрупулезное, чем в
классической хирургии удаление ре
гионарного лимфатического аппара
та единым блоком или раздельно.
При использовании ЛТ нет обшир
ных повреждений тканей брюшной
стенки, которые неизбежны при клас
сической операции, а это означает, что
при ЛТ меньше зон вероятной имплан
тации опухолевых клеток. Таким обра
зом, можно заключить, что ЛТ не раз
рушает сложившиеся онкологические
концепции в хирургии рака толстой
кишки, более того, прецизионность
метода позволяет в некоторых деталях
пополнить их. Достоверные выводы об
отдаленных результатах можно будет
сделать, когда будет накоплено доста
точное число наблюдений во многих
лечебных учреждениях.
Не следует противопоставлять Ла
пароскопическую технологию Класси
ческой. Следует руководствоваться те
зисом — ЛТ является только частью аб
доминальной хирургии, и не следует
вводить элементы конкуренции при
оценке места ЛТ и Классики — при од
них обстоятельствах предпочтение
надо отдать ЛТ, при других — только
традиционная технология обеспечива
ет адекватное лечение.
В. Б. Александров, К. Р. Александ
ров, Московский городской центр
колопроктологии, ГКБ № 24
(Окончание. Начало см. с.2)
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Скачать в pdf

На предыдущую страницу На следующую страницу
Рейтинг@Mail.ru