Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 3 (Версия для печати - текст)


Газета СТОМ-инфо № 12 (апрель 2004 г.), страница 3
3
СТОМ-инфо
принципов и возможность техническо
го выполнения операции, с другой —
не принесет ли операция в лапароско
пическом варианте дополнительные
операционные и послеоперационные
осложнения. В клинической практике
в эти положения серьезным образом
вмешиваются личная подготовка и
опыт хирурга. Как и в классической
хирургии, операцию с применением
ЛТ выполнять удобнее у пациента ас
тенического или нормостенического
телосложения. При ожирении, при
скоплении жира в брыжейках кишок
объем и масса органа (петля кишки +
ее брыжейка) значительно возрастают,
в то же время ранимость тканей повы
шается. В результате условия для ма
нипуляций оказываются в значитель
ной степени стесненными, подходы и
визуальный контроль затруднительны,
повышается вероятность повреждения
кишки и брыжеек фиксирующими ин
струментами (зажим Бебкокка, грас
пер и др.) во время удержания и пере
мещения петель кишок. В жирной бры
жейке хуже прослеживаются кровенос
ные сосуды, и выделение их для кли
пирования — процесс более трудоем
кий, чем в брыжейке, не имеющей
скоплений жировой ткани.
Чем больше свобода действий для
инструментов, чем больше простран
ства для перемещения кишки в про
цессе ее выделения, тем удобнее ра
ботать хирургической бригаде. То
есть, чем больше брюшная полость и
полость таза, и чем меньше скопле
ний жировой ткани в брыжейках, тем
лучше условия для выполнения опе
раций на ободочной и прямой киш
ках с применением ЛТ.
Локализация и харакер заболевания
определяют выбор объема операции.
При каких объемах операций уже на
первых шагах освоения ЛТ хорошо
просматривается возможность приме
нения нового метода и, следователь
но, показания к использованию ЛТ.
Самая удобная к исполнению опе
рация — резекция сигмовидной киш
ки; большая по объему и по трудоем
кости правосторонняя гемиколэкто
мия требует уже большей подготов
ленности хирургической бригады. По
казания к выполнению этих операций
с применением ЛТ могут быть весьма
широкими. Сложнее выполнить лево
стороннюю гемиколэктомию, поэто
му показания к выполнению этой опе
рации с применением ЛТ на первых
этапах освоения метода приходится
формулировать внимательнее и осто
рожнее. Здесь личный опыт хирурга в
большей степени важен.
Операции на прямой кишке и их
лапароскопическая технология во
многом отличаются от операций на
ободочной. Прежде всего, надо отме
тить, что все виды резекций прямой
кишки включают в себя все компонен
ты ЛТ по мобилизации сигмовидной.
Технология выделения прямой кишки,
особенно если мобилизацию надо
выполнить до анального канала, не
столь уже и проста. Но следует напом
нить, что для того, чтобы научиться
классической технологии мобилиза
ции прямой кишки, также необходи
мо большое усердие.
Состояние стенки толстой кишки
может быть причиной ограничений к
применению ЛТ. Так, например, при
язвенном колите и болезни Крона во
многих случаях кишка может разру
шиться даже во время мягкого охвата
ее рукой. В подобных условиях при
захвате и удержании кишки Бебкокком
или другим инструментом надо про
являть дополнительную осторожность.
Распространение процесса
При выходе воспалительного про
цесса или опухоли за пределы первич
ного очага целесообразно отказаться
от применения ЛТ во многих случаях,
но не всегда. Отказаться следует, если
возникают сомнения в оценке харак
тера и степени распространения про
цесса и, следовательно, в достаточно
сти метода для выполнения необхо
димой операции; а также, если объем
хирургического вмешательства значи
тельно возрастает, и вступают в дей
ствие конкретные факторы: подготов
ленность хирургической бригады,
продолжительность операции, техни
ческое обеспечение.
При врастании опухоли в близлежа
щие петли кишок могут быть перекры
ты доступы к магистральным сосудам,
подобраться к которым оказывается
возможным только при открытом до
ступе. При конгламерантных образо
ваниях и в открытой хирургии не ред
ки случаи, когда невозможен визуаль
ный контроль, и только рука хирурга
достоверно определяет необходимый
характер действий. При сходной си
туации во время выполнения опера
ции с применением ЛТ, когда отсут
ствует возможность переместить орга
ны рукой, визуальный контроль еще
менее вероятен, а мануальный — от
сутствует. Вообще всякая фиксация
опухоли, которая не позволяет хирур
гу визуально полностью контролиро
вать действия, обязывает отказаться от
ЛТ. Если у больного выявляются ост
рые воспалительные осложнения
рака, язвенного колита или диверти
кулита (прикрытая перфорация, фор
мирование абсцесса или инфильтра
та), то мысли об использовании ЛТ
лучше оставить. Между тем, враста
ния опухоли (истинные или ложные) в
брюшную стенку, в ткани мочевого
пузыря, в семенные протоки, в при
датки матки, как правило, не ограни
чивают визуальный контроль и пото
му возможны такого рода лапароско
пические комбинированные опера
ции. Во многих случаях возможна ком
(Окончание см. на с. 4)
ТЕХНОЛОГИИ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Скачать в pdf

На предыдущую страницу На следующую страницу
Рейтинг@Mail.ru