Поздние осложнения (Версия для печати - текст)

Поздние осложнения

Из предшествующей информации следует, что обычно поздние осложнения со стороны колостомы являются прямым следствием предшествующих ранних осложнений. Поэтому профилактика ранних осложнений - это и профилактика поздних.

Рубцовое сужение - стеноз или стриктура колостомы.

Это наиболее частое осложнение со стороны колостомы. Сужение может быть в конечном отделе кишки на уровне кожи, но может находиться и на глубине - на уровне рассеченного апоневроза. Подавляющее число стриктур подлежит пальцевому бужированию, но встречаются и резкие сужения колостомы, требующие реконструктивной операции.

Следует выделить основные причины возникновения стриктур колостом:

1. Конечный отдел ободочной кишки выводится с натяжением, что приводит к его ретракции в раневой канал, рубцеванию краев кожной раны и возникновению стриктуры на уровне кожи.

2. Выводимый участок толстой кишки имеет плохое кровоснабжение, что ведёт к его некрозу и также к рубцеванию краев кожной раны. При этом отсутствует манжетка из вывернутой слизистой кишки.

3. Создаётся слишком узкое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, и возникает сдавление кишки и стриктура на глубине. При этом на уровне ;кожи имеется с виду вполне нормальная колостома. Попытки бужировать отверстие бывает неудачным, или же неопытные пациенты бужируют короткий участок над стенозом.

4. Формируется слишком широкий канал вокруг кишки в сочетании с недостаточным гемостазом. Как уже было сказано выше, это ведет к образованию гематом и абсцессов с дальнейшим рубцеванием.

5. Производится фиксация стенки выведенной кишки в глубине раневого канала циркулярными швами из нерассасывающихся шовных материалов (шелк, капрон, лавсан) к краям апоневроза. Это ведет к возникновению кольца из гранулем с последующим тяжелым рубцовым стенозом на глубине. К сожалению, ни хирурги стационара, ни стоматерапевт в поликлинике эти швы снять не могут.

6. Скручивание выводимого сегмента кишки по оси. Если этот дефект техники не проявится в первые дни после операции кишечной непроходимостью, то в дальнейшем могут наступить нарушения пассажа кала.

7. Неправильный выбор места наложения колостомы - около пупка или рядом с гребнем подвздошной кости. Выведенная кишка может быть деформирована плотными тканями в этих зонах.

8. Оставление скобок аппаратов УО или НЖКА на конце кишки.

9. Колостома сдавливается неудаленной и растущей опухолью, если выводится сегмент кишки сразу над опухолью, а также возможно сдавление колостомы рецидивами РТК и метастазами ранее удаленной опухоли. В подобных случаях (например, если поражена сигмовидная кишка), целесообразно наложить свищ на поперечную ободочную кишку.

Особенно много неприятностей доставляет и больным, и стоматерапевтам пришивание стенки кишки в глубине раны к апоневрозу нерассасывающимися нитями. В плановой хирургии мы рекомендуем отказаться от этой методики. Если кишка выведена без натяжения, то достаточно её фиксировать со стороны брюшной полости к брюшине (можно использовать и жировые подвески), и пришить края кишки к коже кетгутовыми швами. В случае экстренной операции на фоне кишечной непроходимости допустимо выводить кишку с избытком в виде “хоботка”, но в дальнейшем надо планировать коррекцию стомы.

Выпадение кишки (эвагинация, пролапс).

Это осложнение встречается при трех типах стом: колостоме, илеостоме и уростоме. Выпадение кишки связано с оставлением в брюшной полости большого престомального участка толстой кишки. Кишка весьма подвижна и может “выворачиваться наизнанку” через отверстие колостомы.

Предрасполагают этому процессу следующие причины:

• повышенное внутрибрюшное давление. Одной из ошибок является ношение бандажей с эластическими тканями, сдавливающими брюшную полость;
• частые вздутия кишечника, употребление грубой пищи, усиливающей перистальтику (горох, соления и пр.);
• раннее и постоянное ношение калоприемников. Особенно вредны так называемые “постоянные” калолприемники типа толстостенных резиновых мешков на ремнях.Они просто всасывают в свою емкость кишку, провоцируя её выпадение. Выпадает чаще всего приводящее колено двуствольной колостомы.

При небольших выпадениях возможны консервативные меры: ношение матерчатого пояса с ватно-марлевой подушечкой (пелот), придавливающей поверхность колостомы.

При больших выпадения кишки с её ущемлениями в отверстии стомы, показано оперативное лечение- иссечение тканей вокруг стомы, выведение кишки и её фиксация.

Параколостомические грыжи.

Довольно частое осложнение, при котором рядом с колостомой под кожу выпячиваются внутренности.

Причины этого следующие:

 а). Создается слишком широкий канал в мышечно-апоневротическом слое, и рядом с выведенной толстой кишкой остается пространство.

 б). Наступает атрофия мышц брюшной стенки вследствие пересечения нервов и травмы тканей.

 в). Имеет место параколостомическое нагноение, о котором мы сообщали в разделе “ранние осложнения”.

При небольших параколостомических грыжах у пожилых людей при нормальной функции колостомы вполне достаточно консервативных мер: ношение бандажей из плотной хлопчатобумажной ткани (типа вафельных полотенец).

При больших грыжах сочетающихся с нарушением опорожнения кишечника проводится оперативное лечение – пластика апоневроза или его укрепление специальными синтетическими сетками(рис).

Возможны и более обширные вмешательства с перемещением колостомы на другой участок брюшной стенки.

Параколостомические свищи и абсцессы.

Эти осложнения связаны с инфицированием параколостомического пространства и, что особенно важно, пришиванием стенки кишки в глубине раневого канала сквозными швами из нерассасывающихся нитей к апоневрозу. Из-за этого возникают множественные микроабсцессы и свищи, которые, длительно существуя, приводят позже и к стриктурам. Лечение этого осложнения сложно, и лучше его избегать, применяя правильную методику создания колостомы.

Перфорация кишки вблизи колостомы.

Это очень грозное осложнение, могущее привести к развитию разлитого калового перитонита и гибели больного.

Причиной этого осложнения обычно служит попытка постановки очистительной клизмы с твердым наконечником. Этого делать нельзя. Клизму можно делать только через резиновый зонд или, что грамотнее, через специальное устройство с воронкой.