Поздние осложнения (Версия для печати - текст) |
Поздние осложненияИз предшествующей информации следует, что обычно поздние осложнения со стороны колостомы являются прямым следствием предшествующих ранних осложнений. Поэтому профилактика ранних осложнений - это и профилактика поздних. Рубцовое сужение - стеноз или стриктура колостомы. Это наиболее частое осложнение со стороны колостомы. Сужение может быть в конечном отделе кишки на уровне кожи, но может находиться и на глубине - на уровне рассеченного апоневроза. Подавляющее число стриктур подлежит пальцевому бужированию, но встречаются и резкие сужения колостомы, требующие реконструктивной операции. Следует выделить основные причины возникновения стриктур колостом: 1. Конечный отдел ободочной кишки выводится с натяжением, что приводит к его ретракции в раневой канал, рубцеванию краев кожной раны и возникновению стриктуры на уровне кожи. 2. Выводимый участок толстой кишки имеет плохое кровоснабжение, что ведёт к его некрозу и также к рубцеванию краев кожной раны. При этом отсутствует манжетка из вывернутой слизистой кишки. 3. Создаётся слишком узкое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, и возникает сдавление кишки и стриктура на глубине. При этом на уровне ;кожи имеется с виду вполне нормальная колостома. Попытки бужировать отверстие бывает неудачным, или же неопытные пациенты бужируют короткий участок над стенозом. 4. Формируется слишком широкий канал вокруг кишки в сочетании с недостаточным гемостазом. Как уже было сказано выше, это ведет к образованию гематом и абсцессов с дальнейшим рубцеванием. 5. Производится фиксация стенки выведенной кишки в глубине раневого канала циркулярными швами из нерассасывающихся шовных материалов (шелк, капрон, лавсан) к краям апоневроза. Это ведет к возникновению кольца из гранулем с последующим тяжелым рубцовым стенозом на глубине. К сожалению, ни хирурги стационара, ни стоматерапевт в поликлинике эти швы снять не могут. 6. Скручивание выводимого сегмента кишки по оси. Если этот дефект техники не проявится в первые дни после операции кишечной непроходимостью, то в дальнейшем могут наступить нарушения пассажа кала. 7. Неправильный выбор места наложения колостомы - около пупка или рядом с гребнем подвздошной кости. Выведенная кишка может быть деформирована плотными тканями в этих зонах. 8. Оставление скобок аппаратов УО или НЖКА на конце кишки. 9. Колостома сдавливается неудаленной и растущей опухолью, если выводится сегмент кишки сразу над опухолью, а также возможно сдавление колостомы рецидивами РТК и метастазами ранее удаленной опухоли. В подобных случаях (например, если поражена сигмовидная кишка), целесообразно наложить свищ на поперечную ободочную кишку. Особенно много неприятностей доставляет и больным, и стоматерапевтам пришивание стенки кишки в глубине раны к апоневрозу нерассасывающимися нитями. В плановой хирургии мы рекомендуем отказаться от этой методики. Если кишка выведена без натяжения, то достаточно её фиксировать со стороны брюшной полости к брюшине (можно использовать и жировые подвески), и пришить края кишки к коже кетгутовыми швами. В случае экстренной операции на фоне кишечной непроходимости допустимо выводить кишку с избытком в виде “хоботка”, но в дальнейшем надо планировать коррекцию стомы. Выпадение кишки (эвагинация, пролапс). Это осложнение встречается при трех типах стом: колостоме, илеостоме и уростоме. Выпадение кишки связано с оставлением в брюшной полости большого престомального участка толстой кишки. Кишка весьма подвижна и может “выворачиваться наизнанку” через отверстие колостомы. Предрасполагают этому процессу следующие причины:
При небольших выпадениях возможны консервативные меры: ношение матерчатого пояса с ватно-марлевой подушечкой (пелот), придавливающей поверхность колостомы. При больших выпадения кишки с её ущемлениями в отверстии стомы, показано оперативное лечение- иссечение тканей вокруг стомы, выведение кишки и её фиксация. Параколостомические грыжи. Довольно частое осложнение, при котором рядом с колостомой под кожу выпячиваются внутренности. Причины этого следующие: а). Создается слишком широкий канал в мышечно-апоневротическом слое, и рядом с выведенной толстой кишкой остается пространство. б). Наступает атрофия мышц брюшной стенки вследствие пересечения нервов и травмы тканей. в). Имеет место параколостомическое нагноение, о котором мы сообщали в разделе “ранние осложнения”. При небольших параколостомических грыжах у пожилых людей при нормальной функции колостомы вполне достаточно консервативных мер: ношение бандажей из плотной хлопчатобумажной ткани (типа вафельных полотенец). При больших грыжах сочетающихся с нарушением опорожнения кишечника проводится оперативное лечение – пластика апоневроза или его укрепление специальными синтетическими сетками(рис). Возможны и более обширные вмешательства с перемещением колостомы на другой участок брюшной стенки. Параколостомические свищи и абсцессы. Эти осложнения связаны с инфицированием параколостомического пространства и, что особенно важно, пришиванием стенки кишки в глубине раневого канала сквозными швами из нерассасывающихся нитей к апоневрозу. Из-за этого возникают множественные микроабсцессы и свищи, которые, длительно существуя, приводят позже и к стриктурам. Лечение этого осложнения сложно, и лучше его избегать, применяя правильную методику создания колостомы. Перфорация кишки вблизи колостомы. Это очень грозное осложнение, могущее привести к развитию разлитого калового перитонита и гибели больного. Причиной этого осложнения обычно служит попытка постановки очистительной клизмы с твердым наконечником. Этого делать нельзя. Клизму можно делать только через резиновый зонд или, что грамотнее, через специальное устройство с воронкой. |